【重要】当院にて胚および卵子を凍結保存されている患者様へ

当院にて胚および卵子を凍結保存されている患者様へ
≪　保存期間延長・廃棄のお手続きについて　≫

【保存期間の延長をご希望される場合】

1. 現在、当院で凍結保存されている胚および卵子については、自費診療・保険診療ともに凍結日から最長1年間の保存となり、それ以上の保存をご希望の場合は、1年毎に更新手続きが必要になります。
2. 凍結胚および凍結卵子をお預かりしている患者様に対し、当院からは、凍結保存期限のお知らせや期限が切れた際の意思確認のご連絡はいたしません。通院中の患者様につきましても同様になります。患者様が更新手続きをお忘れになった場合は、凍結保存期限延長の意志がないと判断し、廃棄処分いたします。
   凍結保存期限は、患者様ご自身で記録していただき、決してお忘れにならないようにご注意ください。
3. 保険診療・自費診療どちらの場合においても、原則ご来院いただく必要がございます。
   お電話での更新手続きはできかねますので、ご予約をお取りの上、ご来院ください。
   保険診療の患者様で、保険での更新手続きをご希望される場合には要件がございますので、該当ページ（2023年6月1日付お知らせ）をご確認いただきますようお願いいたします。
4. 「うっかり忘れてしまっていた」と期間を過ぎてからご連絡いただく患者様がいらっしゃいますが、原則として期間を過ぎてからの更新手続きはできません。また、融解を行う日が凍結期限日を1日でも過ぎる場合は、更新手続きを行っていただき、1年分の更新料をお支払いいただきます。
5. 更新のお手続きは、必ず患者様（ご夫婦）ご自身で行っていただく必要がございます。ご家族や知人を代理人としてお手続きすることはできません。
6. 離婚、あるいはご夫婦のどちらか一方が死亡した場合は、凍結胚の保存延長はできません。

【廃棄をご希望される場合】

• 保険診療・自費診療どちらの場合においても、廃棄をご希望される場合は、凍結保存期日までに、下記より該当するいずれかの同意書（「胚の廃棄処分に関する同意書」or「卵子の廃棄処分に関する同意書」）を印刷していただき、ご署名いただいた上で、当院までご郵送ください。
• あらかじめご自身で一部コピーをお取りいただき、患者様用控えとしてお手元にお持ちください。
• なお、郵送で手続きできるのは保管している全ての凍結胚（卵子）の廃棄をご希望されている場合に限ります。一部の凍結胚（卵子）のみ廃棄・残りは継続更新を希望される場合は、更新手続きが必要となりますので、ご来院していただきますようお願いいたします。
  ※凍結保存期限が切れた胚（卵子）の廃棄に関しては、下記「同意書」のご提出の如何にかかわらず、行います。

≪　同意書送付先　≫
〒107-0062　東京都港区南青山5-4-19　ジ・アッパーレジデンシィーズ・ミナミアオヤマ1F
東京ＨＡＲＴクリニック　　院長　岡親弘　宛

以上をご理解いただき、お手続きしていただきますよう、何卒よろしくお願いいたします。

2023年6月27日

東京HARTクリニック　院長　岡親弘